工人的补偿

工人赔偿申索表格

*要求

代理人资料组

代理名称:
保单号码:

雇主资料组

雇主名称:*	*
公司地址:

请提供以下至少一项

用人单位电话:
手机:
雇主电邮地址:	**

雇主的地点地址(如与上述不同):

雇员/工资资料组

员工姓名:*	*
员工地址:

员工电话:

员工手机:

员工邮箱:

**

员工捐助:

mm / dd / yyyy

社会保险号码:

性:

男性

女

未知的

雇佣日期:

mm / dd / yyyy

职业/职位:

就业状况:

员工工资，小时:

员工工资，其他:

每周工作天数:

工伤全薪日:

是的

No

薪水继续吗?

是的

No

发生/处理组

员工开始工作:	AM PM
受伤/患病日期:*	** mm / dd / yyyy
受伤/患病时间:	AM PM

受伤/疾病类型:*	*
受影响部位:*	*

员工所从事的具体活动
发生意外或疾病:

受伤/患病地址:

曾否在雇主处所内受伤/患病?:

是的

No

通知雇主日期:

mm / dd / yyyy

残疾开始日期:

mm / dd / yyyy

最后工作日期:

mm / dd / yyyy

初始治疗:

无医疗	小的治疗
急救护理	一夜之间住院
预计未来主要医疗/损失时间

医院名称:

医院地址:

医生/医疗保健提供者名称:

医生/保健提供者地址:

医生/卫生保健提供者电话号码:

返回工作日期:

mm / dd / yyyy

如死亡，请提供死亡日期:

mm / dd / yyyy

证人-姓名:

证人-电话:

报告及资料组

您的姓名:*

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如果没有被保险人报告，请填写以下信息

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其他意见(如有):

(新泽西州)任何人在知情的情况下提交包含虚假或误导性信息的索赔声明，都将受到刑事和民事处罚. (马里兰州)任何人故意或故意提出虚假或欺诈性索赔，要求支付损失或利益，或故意或故意在保险申请中提供虚假信息，都是犯罪，可能会被罚款和监禁. (宾夕法尼亚州)任何人故意并意图欺骗任何保险公司或其他人，提交的保险申请或索赔声明中包含任何重大虚假信息或隐瞒信息，以达到误导的目的, 提供有关重要事实的资料，构成欺诈保险行为的, 什么是犯罪并使其受到刑事和民事处罚.